Intakeformulier - A Casa Nostra

Proficiat!
Je hebt de eerste stap al gezet en doet mee aan het Bewezen Beter Kantel Programma

Het Kantel Programma volg je dan wel online, maar niet alleen!

Gedurende de eerste 3 maanden vanaf de start van het Kantel Programma volgen wij je heel graag via de zijlijn. Wat wij daar voor nodig hebben is een compleet (en zo uitgebreid mogelijk) ingevuld intakeformulier. Dat kun je hieronder invullen. Dankjewel alvast.

Mocht het onverhoopt niet lukken met verzenden van onderstaande formulier, dan mag je de gegevens uit je intakeformulier ook in een ander document zetten en mailen naar support@a-casa-nostra.nl

A presto!

Liefs, Paul & Chantal

We helpen jou graag, middels coaching, om de randvoorwaarden in orde te maken die ervoor zorgen dat ook jij je leven kunt kantelen naar fit en energiek. Ben je er van bewust dat je in ons programma geen patiënt maar een coachee bent. Je volgt bij ons derhalve geen medisch revalidatie traject.

Vul onderstaand formulier uitgebreid (en zo volledig mogelijk) in.

CHECK-IN

Voornaam

Achternaam

Geslacht

man vrouw

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Geboorteplaats

Geboortedatum

Geboortetijdstip

Lengte

Gewicht

Beroep

Opleiding

Ben je werknemer in loondienst, ZZP-er, een eigen bedrijf, overig?

Gehuwd of partner?

ja nee

Hoe (of van wie) heb je gehoord over ons?

Hobby's

Welke sporten heb je in het verleden beoefend?

Welke jaartallen? Hoe vaak per week?

Welke sporten beoefen je tegenwoordig?

Vanaf wanneer? Hoe vaak per week?

Som je 5 grootste gezondheidsproblemen op (in volgorde van belangrijkheid) en ook vanaf wanneer je er last van hebt:

Medicijn- en/of supplementengebruik:

Röntgen / MRI / scan:

Operaties (en jaartallen):

Ben je onder behandeling geweest van een specialist/ arts/ therapeut? Bij wie en wanneer?

Heb je ergens een coaching- of revalidatietraject gevolgd? Zo ja waar, wanneer en hoe lang?

Ben je zwanger? Zo ja, hoeveel weken?

Ben je gevoelig voor (laaggradige) ontstekingen?

Draag je een pacemaker?

Heb je een hersenaandoening?

Heb je hartritme stoornissen?

Heb je psychische aandoeningen? Ben je ooit onder behandeling geweest van een psycholoog/psychiater?

Heb je erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen etc.) en/of niet erfelijke aandoeningen?

Rook je? Hoeveel?

Gebruik je alcohol? Hoeveel?

Drink je koffie? Hoeveel?

Gebruik je drugs? Hoeveel?

Heb je slaapproblemen?

Hoeveel uren slaap je per nacht?

Kun je goed omgaan met stress?

Welke ziekte / Klacht / Zwangerschap / Operaties etc (inclusief jaartallen)

Welke (fysieke) beperking ervaar je op dit moment? Wat kun je niet?

Heb je last van ochtendstijfheid?

ja nee

Wat zijn de dingen waarin je wordt beperkt in het dagelijkse leven (door de pijn of omdat je het niet kunt uitvoeren)?

Wat is je grootste droom die nu beperkt wordt door je fysieke capaciteiten? Dit zou een wens kunnen zijn waarvan je nu niet verwacht dat het (ooit nog) kan.

Hoeveel tijd per dag wil en kun je daadwerkelijk gaan investeren in het opvolgen van tips/ adviezen/ opdrachten om het gewenste doel te bereiken?

Wanneer is een kanteltraject voor jou geslaagd?

Wat is je grootste talent en kracht?

Wat is je valkuil en/of beperkende overtuiging?

Persoonlijke groei; Ontwikkel je jezelf? Geef een cijfer (van 0 tot 10)

Energieniveau; Sta je in het groen of rood? Geef een cijfer (van 0 tot 10)

Zingeving; In hoeverre geef je zin aan het leven. Is je leven zinvol? Geef een cijfer (van 0 tot 10).

Sociaal; Heb je een fijn sociaal netwerk? Geef een cijfer (van 0 tot 10)

Liefdesleven; Investeer je in je partner en in de liefde?Geef een cijfer (van 0 tot 10)

Werk; Hoe tevreden ben je ermee? Geef een cijfer (van 0 tot 10)

Algemene stemming; Hoe hangt de vlag erbij?Geef een cijfer (van 0 tot 10)

Keuzes; Durf je je eigen weg te gaan? Geef een cijfer (van 0 tot 10)

Grootste droom

Winnaarsmentaliteit

Fit, Energiek & Pijnvrij

Proficiat! Je hebt de eerste stap al gezet en doet mee aan het Bewezen Beter Kantel Programma

CHECK-IN

Proficiat!
Je hebt de eerste stap al gezet en doet mee aan het Bewezen Beter Kantel Programma