Bedankt voor het plannen van een intakegesprek

Vul onderstaand intakeformulier in voor de geplande afspraak.

Wil je de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Om de intake goed voor te bereiden, ontvangen we dit formulier graag vooraf.

Tijdens het intakegesprek zullen we de gegevens met je bespreken en kun je, waar nodig, een en ander nog verder toelichten. Uiteraard blijven deze gegevens strikt beroepsgeheim.

Intakeformulier

Som je 5 grootste gezondheidsproblemen op (in volgorde van belangrijkheid) en ook vanaf wanneer je er last van hebt:
Ziektegeschiedenis
Kun je (zo chronologisch mogelijk) omschrijven: Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen je in je leven hebt doorgemaakt. Ook kinderziekten die je hebt gehad, zwangerschappen en belangrijke ontwikkelingen in je leven die van invloed kunnen zijn op je gezondheid (echtscheiding, overspannen, verhuizing, ontslag, rouw etc. etc.)
Scroll naar top
A Casa Nostra draait op SYS PlatformSYS Platform - Websites voor coaches